Psychotherapie

Auf dem Pr�fstand

Rund jedem zehnten Patienten geht es nach einer Psychotherapie schlechter als davor. Die Psychotherapeuten Carsten Spitzer, Rainer Richter und Bernd L�we vom Universit�tsklinikum Hamburg-Eppendorf sowie Harald Freyberger von der Universit�t Greifswald informieren �ber Risiken und Nebenwirkungen der Behandlung seelischer Leiden.

Carsten Spitzer, Rainer Richter, Bernd L�we und Harald Freyberger

Die panischen Angstzust�nde des Patienten lie�en trotz intensiver Behandlung nicht nach. Er konnte nirgendwo hingehen, ohne sich vorher zu vergewissern, dass ein Arzt in unmittelbarer N�he war. Seit 30 Jahren suchte er regelm��ig psychiatrische Kliniken auf. Dort konfrontierten ihn die Therapeuten jedes Mal vorsichtig mit seiner Furcht vor Menschen: Er �bte, nach und nach wieder ins Dorf zu gehen, unter Leute – eigentlich eine bew�hrte Methode.
Die behandelnden �rzte waren jedoch unerfahren und hatten kein durchdachtes Konzept. Sie bemerkten nie, dass ihr Patient gro�e Angst vor seinem gewaltt�tigen Vater hatte. Das erfuhr erst die Therapeutin Erica Br�hlmann-Jecklin, als sie eines Tages vertretungsweise die Visite �bernahm und den ihr unbekannten Mann kurz nach seiner Geschichte fragte. "Bis heute bin ich �berzeugt davon, dass bei diesem Patienten ein massiver Behandlungsfehler begangen wurde", berichtet sie in dem Buch "Therapiesch�den", in dem etliche �hnliche F�lle geschildert werden.
Heute besteht kein Zweifel mehr daran, dass Psychotherapie vielen Menschen helfen kann. Demgegen�ber ist nach wie vor unzureichend gekl�rt, was sie wann bei wem und wie bewirkt. Sie hilft nicht immer – und schlimmstenfalls kann sie sogar schaden …

1. Suggestiv, aber bedeutungslos

12.08.2010, Dr. Christian Hoppe, Bonn

In dem gesamten Beitrag fehlen leider Daten ad�quater Kontrollgruppen, z.B. unbehandelter Patienten. Daher sind s�mtliche statistischen Angaben zwar h�chst suggestiv, tats�chlich aber bedeutungslos. Dass zehn Prozent der behandelten Patienten ein Jahr nach einer Psychotherapie schlechter dran sind als zuvor, w�re nur dann ein negativer Behandlungseffekt, wenn ein deutlich niedrigerer Prozentsatz unbehandelter Patienten ein Jahr nach dem Beginn der Symptomatik schlechter dran w�re als zu Beginn - das halte ich jedoch f�r unwahrscheinlich.

Dieselbe Kritik trifft auch das Diagramm auf S. 36: Die eindrucksvollen Daten klinisch relevanter Verbesserungen nach Psychotherapie stellen solange keine Verbesserungen auf Grund der Psychotherapie dar, wie man keine Verlaufsdaten von unbehandelten Patienten kennt.

Sehr irritierend finde ich zudem die Wiederbelebung des psychoanalytischen Mythos der Symptomverschiebung (S. 35); empirisch gibt es keine Belege f�r dieses Konzept. Die Autoren sind Psychiater und Psychoanalytiker. Die Psychiatrie k�mpft derzeit damit, dass die Wirksamkeit z.B. der Antidepressiva bei genauerer Betrachtung weit geringer ist als gedacht und die h�ufigen Nebenwirkungen (einschlie�lich erh�hter Suizidalit�t) kaum aufwiegt. Die Psychoanalyse ist potenziell gef�hrlich (vgl. Suizidrate in der Menninger-Studie), h�ufig wirkungslos und in jedem Fall ineffizient. Vertreter dieser keinesfalls aus wissenschaftlichen Gr�nden immer noch sehr einflussreichen Therapierichtungen sollten nicht suggestiv und mit statistisch fragw�rdigen Hinweisen auf m�gliche "Nebenwirkungen" gegen etablierte und wissenschaftlich bew�hrte psychologische Psychotherapieverfahren querschie�en. Letztlich wurden mit diesem Beitrag unn�tigerweise Patienten verunsichert, die von einer qualifizierten Psychotherapie sehr wahrscheinlich profitieren k�nnten.

2. "Psychotherapie"- Nur noch f�r �ltere Semester?

13.08.2010, Stefani Rebbam, Bonn

Als Student der Politikwissenschaft (Gesundheitspolitik) habe ich nach Kenntnisnahme des Artikels vor einigen Tagen einmal eine nat�rlich nicht repr�sentative Umfrage unter Kommilitonen gestartet. Von ca. 40 Befragten w�rden lediglich zwei eine "Psychotherapie" machen. Die Mehrheit w�rde bei negativer Stimmungslage (geisteswissenschaftlich auch als Depression bezeichnet) Tabletten einnehmen, die man �ber das Internet leicht bekommt. Die Mehrheit der Befragten hielten "Psychotherapien" weitestgehend f�r unwissenschaftlich und verbanden diesen schillernden Begriff mit dem Literaten S. Freud. Man konnte den Eindruck gewinnen, dass die Zeit der "Psychotherapie" in Anbetracht der heraufziehenden Erforschung des Gehirns mit naturwissenschaftlichen Mitteln an ihr Ende gelangt ist, und das w�re auch f�r unser Gesundheitssystem von Vorteil.

3. Zum Leserbrief von Frau Rebbam

18.08.2010, Ingo-Wolf Kittel

Die Bonner Studentin der Politikwissenschaften mit Schwerpunkt Gesundheitspolitik Stefani Rebbam ist dem Denken des "schillernden Literaten" Sigmund Freud n�her als sie offenbar wei�.

Auch Interesse und Hoffnung bereits des Medizinstudenten und Arztes, der Freud in Wirklichkeit war, galt schon der Hirnforschung; f�r Neuropathologie war er sogar habilitiert, wie in dem Wikipedia-Eintrag zu seiner Person jederzeit nachgelesen werden kann. Er scheint es selbst auch durchaus bedauert zu haben, dass er in der Praxis nicht mit den Hirnen seiner Patienten arbeiten konnte, sondern sich leider mit diesen selbst abgeben und mit ihren Selbstbeschreibungen abm�hen musste.

Er hat allerdings auch dabei sein naturwissenschaftlich ge�btes Denken beibehalten und dessen Grundnormen entsprechend gearbeitet, indem er fassbare psychische Einzelleistungen seiner Patienten, �berwiegend Frauen, so genau wie (ihm*) m�glich beschrieb und sie des Weiteren auf ihre hypothetischen oder tats�chlichen Zusammenh�nge hin analysierte - in einem Verfahren, dass dann als "psychoanalytisches" Vorgehen bekannt und standardisiert wurde, aber schon vor und zu seiner Zeit nicht die einzige psychotherapeutische Vorgehensweise war.

Entgegen dem "Eindruck", den Frau Rebbam angibt, von "der Mehrheit der Befragten" einer nach ihrer eigenen Feststellung "nat�rlich nicht repr�sentativen" Gruppe von 40 Kommilitonen gewonnen zu haben (Angabe zur Geschlechterverteilung fehlt), f�hrte die real schon seit dem 19. Jh., also seit weit �ber einhundert Jahren "heraufziehende Erforschung des Gehirns mit naturwissenschaftlichen Mitteln" selbst bei einem gelernten Naturwissenschaftler und Hirnforscher wie Freud nicht zum Ende "der Zeit der Psychotherapie", sondern im Gegenteil zu ihrer Erweiterung und zwar in einem derartigen Ausma�, dass es heute trotz seines einflussreichen, naturwissenschaftlichen Kriterien verpflichteten spekulativen Gedankengeb�udes, von dem ein Teil in mechanistischer Tradition sogar als "psychischer Apparat" bezeichnet wird, nach der Z�hlung einiger Eifriger nachgerade Hunderte von Psychotherapieverfahren geben soll.

Widersinnige Folgen haben Ansichten und Bem�hungen von Hirnforschern ersichtlich also schon damals gehabt. Angesichts dessen dr�ngt sich nat�rlich die Frage auf, wie realistisch die theoretischen Annahmen von Neurowissenschaftlern eigentlich sind; die theoretischen Konstruktionen von Freud wurden schon 1912 f�r unzureichend befunden, w�hrend sein praktisches Vorgehen f�r bestimmte Zwecke heute nach wie vor sinnvoll und insoweit auch zweckm��ig ist.

Die Zuschrift von Frau Rebbam n�tigt dagegen nachgerade zu fragen, wie realistisch eigentlich die Gesundheitspolitik hierzulande sein kann, wenn Denken und Wissen von Studenten der Politikwissenschaft derart miserabel ist, wie es nach ihrer Zuschrift scheint.

4. Psychotherapie geh�rt auf den Pr�fstand

23.08.2010, Matthias Rath

So einseitig der Leserbrief von Frau Rebbam sich positioniert; nicht zuletzt auch kritikw�rdig deshalb, weil nat�rlich niemand, der Psychotherapie ben�tigt, eine machen wird. Erst wenn ich mir ein Bein gebrochen habe, begebe ich mich in medizinische Behandlung. Bleibt zu hoffen, dass von Frau Rebbam befragte Kommilitonen in ihrer langen Zukunft keine Erlebnisse machen werden, nach denen sie dann doch eine Psychotherapie brauchen.

Andererseits macht Frau Rebbams Leserbrief auf eine wichtige Thematik aufmerksam. Psychoanalytische Therapie ist durch die Ergebnisse gerade der bildgebenden Verfahren der Hirnforschung, was ihre Effektivit�t angeht, zu Recht auf dem Pr�fstand und muss mehr den je hinterfragt werden. Freilich haben wir damit noch Jahrzehnte vor uns, denn kaum jemand, der sein ganzes Leben lang psychoanalytisch nach Freud gearbeitet (oder ausgebildet) hat, wird sich pl�tzlich �ndern k�nnen und wollen und sich anderweitig weiterbilden. Hirnbiologisch m�sste man sagen, dass seine neuronalen Netzwerke bezogen auf Psychoanalyse autobahndick so verschaltet sind, dass es viel Aufwand ben�tigen w�rde, dort neue, z.B. ressourcenorientierte Behandlungsbahnen - und M�glichkeiten - einflechten zu k�nnen.

Gerade die hirnbiologische Forschung hat hier gezeigt, dass das Sprechen �ber Probleme diese nur bedingt l�sen kann, da die damit verbundenen Vernetzungen im Gehirn noch verst�rkt werden und nur durch Zufallstreffer neue entstehen k�nnen, auf die der Patient zur�ckgreifen kann. Und: Analysen fallen dar�ber hinaus nahezu bei jedem Analytiker verschieden aus.

Zum Gesundheitssystem: Es sollte offen diskutiert werden, dass viele Psychotherapeuten froh dar�ber sind, wenn Patienten lange zu ihnen in die Praxis kommen - das sichert die Existenz. Leider auf dem R�cken der Patienten, denn sie m�ssen daf�r herhalten, lange daf�r Therapie machen zu m�ssen, um auf Heilung oder Verbesserung ihrer Situation hoffen zu k�nnen. Auf Fortbildungen von und mit Psychotherapeuten wird dies offen diskutiert(!).

Politisch zeigt sich die Landschaft der gesetzlichen Krankenkassen �u�erst schmal, und nur Psychoanalyse, Verhaltenstherapie und tiefenpsychologische Verfahren werden bezahlt. Gerade die Psychoanalyse gilt bis heute als so genannte Pseudowissenschaft - wie viele andere Methoden auch, welche jedoch nicht finanziert werden, auch wenn mitunter schneller und anhaltende Ergebnisse erzielt werden k�nnen.

Angebracht und zeitgem�� w�re es, die methodische Handlungsbreite zu erweitern, um Patienten je nach Problemlage und Ziel so effektiv und schnell helfen zu k�nnen wie m�glich. Das ist unter den gegebenen Voraussetzungen nicht gew�hrleistet. Klaus Grawe, ein anerkannter Forscher auf diesem Gebiet hat au�erdem festgestellt, dass es ohnehin nahezu irrelevant ist, welche Methoden durchgef�hrt werden - die Beziehung zum Patienten ist der entscheidende Faktor. Immer wieder erlebe ich jedoch, dass nur sehr wenige Therapeuten darin geschult sind, um erfolgreiche Therapie durchf�hren zu k�nnen und einen vertrauensvollen, "guten Draht" wirklich herstellen zu k�nnen. Hier wird oft im Dunkeln getappt und falls dieser Aufbau einer tragf�higen Beziehung nicht gelingt, wird dann davon gesprochen, der "Patient sei im Widerstand".

Sicher - wem eine psychoanalytische Therapie hilft, der soll sie bekommen. Aber ob z.B. Zw�nge oder Panikattacken mit Psychoanalyse geheilt werden k�nnen, stelle ich kritisch zur Diskussion. Zu oft erfahre ich, dass Patienten mir mitteilen, dass sie "nun schon zwei Jahre Psychotherapie machen, aber ohne Erfolg" - und leider die Krankenkasse keine weitere Therapie bezahlt. Der Therapeut wird sich in den zwei Jahren gefreut haben.

5. Scheinerfolge

26.01.2011, Amrei Spalek, Braunschweig

Mit gro�em Interesse habe ich Ihren Bericht "Auf dem Pr�fstand" gelesen. Aber es gibt einige Punkte, die ich kritisch anmerken m�chte.

Untersucht hat man die Zust�nde der Patienten zu Beginn und zum Ende einer psychotherapeutischen Behandlung. Gibt es auch Untersuchungen �ber Langzeiterfolge bzw. -folgen?

Meines Erachtens l�sst sich der Erfolg einer Therapie nur subjektiv aus der Perspektive des Patienten ableiten, wenn er sich auf Dauer besser oder sogar gut f�hlt und sich in der Folge seine Lebensgestaltung positiv entwickelt.

Was wertet ein Therapeut als Erfolg? Wenn sein Patient hinterher begeistert von ihm spricht und ihm die Treue h�lt? Das kann ein gef�hrlicher Scheinerfolg sein.

Ich kenne mehrere F�lle aus meinem privaten Umfeld, in denen Patienten gl�cklich die Therapie hinter sich gebracht hatten, denn sie wussten nun, wer an all ihren Problemen schuld war: Die Mutter! Zweifellos erfuhren die Patienten dadurch eine gro�e Entlastung. Alle waren gl�cklich: Die jeweilige Therapeutin hatte ihren Erfolg, und die Patienten konnten sich nun als Opfer f�hlen, ohne jede Eigenverantwortung �bernehmen und ohne selbst einen Beitrag leisten zu m�ssen. In einem Fall lebt der erwachsene Sohn seit Jahren wieder bei und auf Kosten seiner Mutter und f�hrt ein wahres Terrorregime, das so weit gegangen ist, dass er die Mutter mehrfach mit einer Waffe bedroht hat - denn sie war ja an allem schuld. Aber er verehrt heute noch seine Therapeutin, die ihm die Augen ge�ffnet hat.

Im zweiten Fall konnte die Mutter nicht mehr bestraft werden, weil sie schon tot war. Daf�r schrieb die Frau - offenbar stellvertretend f�r die nicht mehr greifbare Mutter - an alle, die sich jahrelang trotz aller Schwierigkeiten in der Beziehung um sie gek�mmert hatten, bitterb�se, anklagende Briefe, was sie ihr alles angetan h�tten, und verdrehte dabei eklatant alle Fakten. Die Freunde zogen sich samt und sonders daraufhin zur�ck - die Patientin blieb in einer bodenlosen Einsamkeit zur�ck - aber sie schw�rt auf ihre gute Therapeutin.

Die Erhebungen in Ihrem Bericht sprechen von Symptomverst�rkung, sagen aber nichts �ber Symptomverschiebungen. Eine mir bekannte Frau litt stark unter Klaustrophobie. Mit Hilfe der Verhaltenstherapie lernte sie, mit dem Lift zu fahren. Aber dann stellte sich eine andere Angst ein: Agoraphobie: Sie traute sich �ber keinen Platz mehr und kaum mehr unter Menschen. Auch diese Angst wurde ihr genommen. Daraufhin bekam sie eine G�rtelrose, unter der sie viele Monate litt. Als diese durch �rztliche Kunst halbwegs geheilt war, bekam sie eine Bronchitis, die sich �ber einen langen Zeitraum nicht heilen lassen wollte.

Es wird oft au�er Acht gelassen, dass �ngste - wenn sie sich nicht direkt auf ein traumatisches Ereignis zur�ckf�hren lassen - oft frei flottierende �ngste sind, die meistens atmosph�rische und daher schwer greifbare Ursachen haben und fast immer aus der famili�ren Situation in der Kindheit stammen. �ngste zeigen die seelische Not an und �u�ern sich dann zum Beispiel als Klaustrophobie oder Agoraphobie. Wenn diese seelische Not nicht verstanden und behoben werden kann, reagiert der Mensch mit k�rperlichen Erkrankungen in zunehmender Schwere. Werden diese Erkrankungen dann noch in Zusammenhang gebracht mit der "erfolgreichen" Verhaltenstherapie?

Trotz aller Einw�nde ist es nat�rlich gut, dass es die Psychotherapie gibt, denn vielen Menschen kann auf diesem Wege geholfen werden. Es gibt jedoch keine Therapie, die f�r alle Menschen Erfolg versprechen kann, so wie es der Bericht ja auch als Fazit anspricht. Meine Kritik richtet sich auch nicht gegen die Zunft - der ich ja auch angeh�re - als solche. Aber Erfolge wirklich evaluieren zu wollen, halte ich f�r sehr problematisch.